Ứng dụng y tế từ xa trong chuyên khoa tim mạch

GIỚI THIỆU

Trong số các chuyên khoa lâm sàng đã ứng dụng thành công mô hình y tế từ xa, tim mạch có thể được xem là một trong những lĩnh vực quan trọng nhất. Với công nghệ truyền tải thông tin lâm sàng và điện tim (ECG) theo thời gian thực, y tế từ xa giúp bác sĩ có thể thăm khám bệnh nhân trực tuyến mà không cần phải gặp trực tiếp. Y tế từ xa đã được chứng minh là có lợi trong việc điều trị những bệnh nhân suy tim (hoặc nghi ngờ suy tim) ở cách xa các trung tâm tim mạch. Ứng dụng y tế từ xa trong tim mạch có thể được chia làm 3 giai đoạn: trước khi nhập viện, điều trị nội viện và sau khi nhập viện.

ỨNG DỤNG Y TẾ TỪ XA TRONG GIAI ĐOẠN TRƯỚC KHI NHẬP VIỆN

Ứng dụng y tế từ xa trong bệnh mạch vành cấp

Một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh mạch vành cấp là phát hiện sớm khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI) và giảm thời gian door-to-balloon (thời gian từ khi đến bệnh viện cho đến khi đâm kim nong bóng đầu tiên trong can thiệp mạch vành qua da – PCI). Mặc dù hướng dẫn điều trị của ACC/AHA đã khuyến cáo thời gian door-to-balloon không nên vượt quá 90 phút, trên thực tế chỉ có một số ít trung tâm có thể điều trị STEMI trong vòng 90 phút sau khi đến bệnh viện.

Trong hai thập kỷ gần đây, nhiều giải pháp y tế từ xa đã được triển khai để làm giảm khoảng thời gian quan trọng này. Trong đó nổi bật là giải pháp khám bệnh từ xa với ECG trực tuyến được thực hiện từ xe cấp cứu hoặc một cơ sở y tế ở xa không có bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Độ chính xác giữa các thiết bị tele-ECG và ECG tiêu chuẩn gần như tương đương nhau và nhận được sự đồng thuận của giới y khoa. Khám bệnh từ xa với ECG cho phép sàng lọc bệnh nhân nhanh hơn, giảm sự trì hoãn sau khi nhập viện đối với bệnh nhân STEMI, từ đó rút ngắn thời gian door-to-balloon. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng việc đánh giá trực tuyến kết quả đo điện tim 12 chuyển đạo trước khi nhập viện làm giảm thời gian door-to-balloon hơn 1 giờ trong trường hợp bệnh nhân được đưa trực tiếp đến trung tâm PCI. Một nghiên cứu đoàn hệ của Brunetti đã cho thấy việc chẩn đoán từ xa với ECG cho các bệnh nhân STEMI sống cách xa trung tâm PCI trên đường đưa đến bệnh viện giúp giảm thời gian trì hoãn tới mức tương đương với các bệnh nhân sống gần trung tâm PCI. Ngoài ra, khám sàng lọc từ xa với ECG có thể làm giảm tỉ lệ chẩn đoán âm tính giả trong trường hợp STEMI với triệu chứng không điển hình. Cuối cùng, chẩn đoán STEMI từ xa trước khi nhập viện dẫn đến những kết cục lâm sàng có lợi như giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm mức độ suy giảm phân suất tống máu (EF), giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong giai đoạn cấp và theo dõi. Hướng dẫn điều trị của hiệp hội chăm sóc bệnh tim mạch cấp (thuộc hội tim mạch châu Âu ESC) đã khuyến cáo đo ECG từ xa trước khi nhập viện cho bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và khó thở trong trường hợp không có bác sĩ chuyên khoa.

Y tế từ xa hỗ trợ cho các bác sĩ nội tổng quát

Y tế từ xa được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán sớm bệnh tim. Nhiều nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả của mô hình hỗ trợ chuyên môn từ xa cho bác sĩ nội tổng quát bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch, đặc biệt là để chẩn đoán đau ngực trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Một mô hình hỗ trợ khám tim mạch từ xa bao gồm 200 bác sĩ đa khoa được trang bị máy đo điện tim 12 chuyển đạo di động có thể truyền dữ liệu trực tuyến qua điện thoại và các bác sĩ tim mạch sẵn sàng hỗ trợ 24/7 cho kết quả chẩn đoán với độ nhạy 97.4%, độ đặc hiệu 89.5% và độ chính xác khi chẩn đoán đau ngực lên đến 86.9%.

Y tế từ xa có thể làm giảm tỉ lệ nhập viện không cần thiết do bác sĩ tổng quát nghi ngờ bệnh nhân gặp phải các biến cố tim mạch đe dọa tính mạng. Một nghiên cứu đánh giá kết quả chẩn đoán 456 bệnh nhân có triệu chứng đau ngực (điển hình hoặc không điển hình), đánh trống ngực, khó thở hoặc ngất trong suốt 1 tháng với sự hỗ trợ từ xa của bác sĩ chuyên khoa cho thấy mức độ đồng thuận trong chẩn đoán giữa bác sĩ đa khoa và bác sĩ tim mạch là 69%. Y tế từ xa giúp tránh phải nhập viện cho 63% bệnh nhân được chẩn đoán là có biến cố tim mạch bởi bác sĩ đa khoa (dương tính giả). Ngoài ra, y tế từ xa giúp nhận diện biến cố tim mạch ở 17% bệnh nhân được chẩn đoán là không có biến cố tim mạch bởi bác sĩ đa khoa (âm tính giả).

Trong một nghiên cứu khác trên 106,942 bệnh nhân được thăm khám bởi các bác sĩ đa khoa trên khắp nước Ý dưới sự hỗ trợ từ xa bởi một trung tâm tim mạch. Kết quả cho thấy có 58% trường hợp được xác nhận là không có bệnh tim, 26% được điều chỉnh đơn thuốc và điều trị tại nhà, 11% được gửi đến bác sĩ chuyên khoa tim mạch để được khám thêm và 5% được nhập viện khẩn cấp. Trong số những bệnh nhân nhập viện, 32% gặp phải STEMI, 40% là non-STEMI và 24% gặp các trường hợp loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Y tế từ xa có thể cải thiện tính chính xác của việc ra quyết định của bác sĩ đa khoa, tránh những trường hợp nhập viện không cần thiết, giảm thời gian trì hoãn trong những tình huống cấp cứu tim mạch, hợp lý hóa chi phí y tế và thúc đẩy việc chăm sóc tại nhà.

ỨNG DỤNG Y TẾ TỪ XA TRONG GIAI ĐOẠN ĐÃ NHẬP VIỆN

Ứng dụng y tế từ xa trong giai đoạn đã nhập viện thường được thực hiện theo hình thức hội chẩn, trao đổi thông tin lâm sàng giữa các bệnh viện. Y tế từ xa thường được sử dụng để kết nối giữa các bệnh viện nhỏ vùng ngoại ô với các bệnh viện chuyên khoa trung tâm, đặc biệt là trong điều trị các bệnh lý tim mạch nhi. Thăm khám từ xa thường bao gồm trao đổi hình ảnh siêu âm tim giữa các bệnh viện nhỏ không có bác sĩ tim mạch với bệnh viện trung tâm, có thể theo mô hình trực tuyến hoặc lưu trữ-chuyển tiếp. Siêu âm tim trực tuyến là thiết bị được sử dụng phổ biến để đánh giá cấu trúc giải phẫu tim, mạch máu và các chức năng sinh lý, vốn sẽ ảnh hưởng đến chiến lược can thiệp. Với sự phát triển của công nghệ truyền hình ảnh siêu âm trực tuyến, y tế từ xa cho phép bác sĩ tim mạch có thể hướng dẫn bác sĩ thực hiện siêu âm nhằm tiết kiệm thời gian chẩn đoán và đề xuất chiến lược điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ở khu vực nông thôn nơi rất thiếu bác sĩ chuyên khoa tim mạch.

Một trong những ứng dụng quan trọng của siêu âm tim từ xa đó là chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em. Nhiều bệnh viện cộng đồng không có sẵn bác sĩ siêu âm tim nhi khoa, vì vậy trẻ sơ sinh nghi ngờ bệnh tim bẩm sinh phải đến các trung tâm tim mạch chuyên khoa, dẫn đến trì hoãn can thiệp y khoa hoặc chuyển viện không cần thiết và tăng chi phí điều trị. Số trường hợp siêu âm tim từ xa cho trẻ em đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ vừa qua. Krishnan và cộng sự đã ghi nhận trong một nghiên cứu về 11890 lượt siêu âm tim từ xa trong giai đoạn từ năm 1998 đến 2012.

Siêu âm tim từ xa cũng được sử dụng trên bệnh nhân người lớn có nguy cơ nhồi máu cơ tim được đưa vào khoa cấp cứu vì đau ngực. Siêu âm tim kết hợp với nghiệm pháp gắng sức bằng dobutamine có thể được thực hiện trong phòng cấp cứu bởi y tá và bác sĩ siêu âm với sự hỗ trợ từ xa bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Nghiệm pháp được hoàn thành trong khoảng thời gian trung bình là 5.4 giờ sau khi bệnh nhân được đưa đến phòng cấp cứu. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp là 89.5% và 88.9%. Các tác giả kết luận việc sử dụng nghiệm pháp qua hỗ trợ từ xa có thể cải thiện việc sàng lọc trước khi bệnh nhân xuất viện từ phòng cấp cứu.

Y tế từ xa còn được thực hiện phối hợp với việc trao đổi dữ liệu lâm sàng (đặc biệt là ECG) giữa phòng cấp cứu với những bác sĩ tim mạch từ xa. Vào năm 2009, một mô hình sàng lọc từ xa có ECG đã được phát triển tại khoa cấp cứu của bệnh viện đa khoa quân đội Taoyuan. Trong nghiên cứu này, những bác sĩ tim mạch từ xa nhận dữ liệu ECG trực tiếp trên điện thoại khi bác sĩ cấp cứu yêu cầu hội chẩn từ xa. Ngoài ra, bác sĩ tim mạch từ xa còn có thể truy cập lịch sử đo ECG của bệnh nhân cùng với các kết quả xét nghiệm được lưu trữ trong hệ thống thông tin của bệnh viện bằng điện thoại thông minh. Từ đó, bác sĩ tim mạch có thể hỗ trợ từ xa một cách hiệu quả cho các bác sĩ cấp cứu tại chỗ. Hsieh và cộng sự còn đề xuất một mô hình khám bệnh tim mạch từ xa tích hợp cả ECG và X-quang ngực nhằm chẩn đoán phân biệt giữa đau ngực không rõ nguyên nhân và đau ngực do bệnh mạch vành. Với mô hình này, ECG được tích hợp thông qua tiêu chuẩn DICOM, từ đó có thể được lưu trữ vào hệ thống PACS của bệnh viện. Khi xảy ra một ca cấp cứu, bác sĩ tim mạch có thể truy cập từ xa vào dữ liệu ECG, X quang lồng ngực và những dữ liệu hình ảnh liên quan khác bằng PACS.

ỨNG DỤNG Y TẾ TỪ XA TRONG GIAI ĐOẠN SAU KHI XUẤT VIỆN

Y tế từ xa hỗ trợ trung tâm phục hồi chức năng

Y tế từ xa có thể hữu ích trong việc hỗ trợ điều trị phục hồi chức năng sau biến chứng tim mạch (phẫu thuật tim và hội chứng mạch vành cấp). Các nghiên cứu đã cho thấy việc điều trị phục hồi chức năng dựa trên y tế từ xa sau khi phẫu thuật tim là khả thi và an toàn. Bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng tại nhà sau khi phẫu thuật tim một tháng dưới sự giám sát của một nhân viên y tế và một nhà vật lý trị liệu cho thấy có sự cải thiện khi thực hiện nghiệm pháp đi bộ 6 phút so với lúc ban đầu (404 m so với 307 m, p < 0.001). Khi hai so sánh việc sử dụng y tế từ xa với mô hình điều trị thông thường trên các bệnh nhân xuất viện sau hội chứng mạch vành cấp, y tế từ xa làm giảm tỉ lệ tái nhập viện (44% so với 56%) khi theo dõi ngắn hạn. Trong một nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn các bệnh nhân sống sót sau khi nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp, những bệnh nhân được điều trị bằng y tế từ xa có tỉ lệ tử vong sau một năm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với điều trị thông thường (4.4% so với 9.7%, p<0.0001).

Y tế từ xa điều trị suy tim mãn tính

Tại Mỹ có khoảng 5.1 triệu bệnh nhân mắc suy tim và số lượng này vẫn liên tục gia tăng. Nhập viện do suy tim là nguyên nhân chính dẫn đến các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Hiện nay, suy tim là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện ở những người trên 65 tuối và bệnh nhân suy tim thường xuyên nhập viện có nguy cơ cao dẫn đến các kết quả điều trị bất lợi. Ngoài ra, chi phí điều trị cũng tăng lên khi bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần. Trong thập kỷ vừa qua, nhiều hướng tiếp cận thay thế đã được đề xuất bao gồm việc liên lạc thường xuyên bằng điện thoại theo một lịch trình có hệ thống giữa bệnh nhân suy tim và nhà cung cấp dịch vụ y tế, kết hợp với việc trao đổi và chuyển tiếp các dữ liệu theo dõi lâm sàng thông qua y tế từ xa. Mô hình này cho phép đánh giá thường xuyên và liên tục các chỉ số lâm sàng có liên quan đến cơn suy tim cấp, giúp phát hiện sớm tình trạng suy tim tăng nặng. Mô hình theo dõi bệnh từ xa đã được chứng minh là có hiệu quả một số nghiên cứu RCT hoặc nghiên cứu đoàn hệ (cohort) và đã được thống kê với kết quả tích cực trong một vài phân tích gộp.

Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy rằng y tế từ xa giúp cải thiện kết cục của bệnh nhân suy tim sau khi nhập viện, tuy nhiên các kết quả quan trọng như giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật do suy tim vẫn chưa được ghi nhận rõ ràng và đôi khi những kết quả này còn mâu thuẫn với nhau.

Quản lý từ xa các thiết bị cấy ghép

Trong những thập kỷ gần đây, nhiều bệnh lý về tim mạch đã được điều trị hiệu quả bằng các thiết bị cấy ghép như máy tạo nhịp (PM), máy khử rung (ICD) và thiết bị tái đồng bộ tim (CRT). Điều này dẫn đến số lượt khám bệnh để kiểm tra hoạt động của các thiết bị này đã tăng lên đáng kể và gây tiêu tốn khá nhiều thời gian cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Mức độ an toàn và lợi ích lâm sàng từ việc khám bệnh từ xa trên bệnh nhân cấy ghép thiết bị đã được kiểm chứng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng. Trong nghiên cứu COMPAS, việc theo dõi tại nhà qua y tế từ xa làm giảm có ý nghĩa thống kê số lượt cần phải gọi đến xe cấp cứu trong thời gian theo dõi 18 tháng đối với những bệnh nhân đặt máy vĩnh viễn. Nghiên cứu ECOST đã cho thấy trong khoảng thời gian 24 tháng, việc theo dõi tại nhà tình trạng máy ICD ít nhất là an toàn tương đương với các phương pháp theo dõi truyền thống và làm giảm có ý nghĩa thống kê số lượng shocks. Trong nghiên cứu EVOLVO, việc theo dõi từ xa làm giảm số lượt khám cấp cứu và tổng số lượt thăm khám của bệnh nhân đặt máy ICD hoặt CRT.